Formulare
Deutschen Gesellschaft für
Ganzheitliche Augenheilkunde e. V.
- DGGA -
c/o Dr. med. Reinhard Küstermann, Hospitalstr.8, 97877 Wertheim
ab___________________________
Name :
__________________________________________
Vorname : __________________________________________ geboren am:__________________
Titel
: ____________ Beruf:________________________
Interessengebiet: ____________________________________________________________________
Zertifizierte, bereits erlangte Fortbildung:
___________________________________________________
beruflich privat
Anschrift :
Straße:____________________________________ ____________________________
PLZ:________ Ort:_________________________ ____________________________
Telefon
: ____________________________ ____________________________
Telefax :
____________________________ ____________________________
E-Mail :
____________________________ ____________________________
Ich zahle einen Mitgliedsbeitrag p. a. in Höhe von Euro
Bitte
stufen Sie sich selbst ein.
Der Beitrag ist festgesetzt
- für natürliche Personen auf mindestens 105,00 €,
- für natürliche Personen in der Ausbildung auf mindestens 52,00 €.
Satzungsgemäß zahle ich den
vollen Beitrag im Eintrittsjahr und auch im Jahr meines evtl. Austritts.
Mein Mitgliedsbeitrag soll
eingezogen werden von meinem Konto Nr.:___________________________
bei
__________________________________________ BLZ:___________________________
Die Vereinssatzung habe ich
erhalten : Ja
Nein
Ich bitte um Übersendung der
Vereinssatzung: Ja
Nein
Mir ist bekannt, dass ich
mit meinem Beitritt zur „DGGA“ automatisch Mitglied in der „Ärztegesellschaft
für Erfahrungsheilkunde e.
V.“ in Heidelberg werde.
___________________________ , den ___________________________________________________
Eigenhändige
Unterschrift
Dr. med. Augenarzt
Ort - Adresse - Telefon
Anschrift Patient
Ort, Datum Patient: .............................., geb.
...........
Rechnung Nr. .....
Für ärztliche Leistungen am ............................erlaube
ich mir 46,92 € zu berechnen.
Diagnose: Akupunktur bei
...........................................................................................................................
Datum GO-Nr. Leistungsbezeichnung Gebühr Faktor Betrag
€
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............ 269A
Akupunktur (Nadelstichtechnik) min.20 min
20,40 2,300
46,92
je Sitzung, zur Schmerzbehandlung
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Rechnungsendbetrag 46,92 €
Bankverbindung:
.......................................................................
BLZ:
...................................................................................
Konto:
......................................................................
Rechnungsnummer bitte immer angeben
Rechnung wurde per EDV erstellt, ohne Unterschrift gültig
Patienteneinwilligung in eine Akupunkturbehandlung von Augenerkrankungen
Name,
Vorname:...........................................................
Geburtsdatum: .................
Diagnose:
....................................................................................................................
Alternative Behandlungsverfahren sind in der Medizin weit
verbreitet, in der Augenheilkunde jedoch noch nicht gebräuchlich. Umfangreiche
medizinische Statistiken und Beweise für die Wirksamkeit fehlen
deswegen.
Trotz modernster Fortschritte in der schulmedizinischen
Augenheilkunde nimmt jedoch die Anzahl chronisch-degenerativen Augenerkrankungen
zu.
Nach erfolgloser schulmedizinischer Therapie entschließe ich mich als
Patient für eine Akupunkturbehandlung meiner Augenerkrankung, wissend, dass ein
Erfolg im Sinne einer Verbesserung oder Stabilisierung meines Zustandsbildes
nicht zugesagt werden kann. Trotz der Anwendung einer alternativen
Therapiemethode kann sich mein Krankheitsbild auch weiter verschlechtern.
Eine Akupunkturbehandlung birgt folgenden Risiken:
Blutungen und/oder
Entzündungen an den Einstichstellen,
Gefäß- oder
Nervenverletzungen,
Eröffnung großer Körperhöhlen.
Über schulmedizinische
und alternative Therapiemethoden bin ich aufgeklärt worden, genauso über Risiken
und Nebenwirkungen.
Ich habe dies verstanden und habe keine weiteren Fragen
hierzu.
Wertheim, den
..................................................
Unterschrift des Patienten ................................................................................................
Unterschrift des Arztes .....................................................................................................